فرم خود غربالگری
طبق دستور وزارت بهداشت، لازم است کلیه مراجعین گرامی فرم زیر را با کمال صداقت تکمیل کرده و در صورت احساس نمودن هر یک از علائم زیر، مسئول پذیرش را نسبت به آن مطلع فرمایند. کلیه علائم قبل از آغاز درمان مجدداً توسط پرسنل درمانی سنجیده خواهند شد.
(برای تکمیل فرم، لطفاً در سایت ثبت نام کرده و سپس وارد شوید)
کلیه حقوق این قالب برای مالک وبسایت محفوظ می باشد.
هرگونه کپی برداری از این سایت قابل پیگرد قانونی است.
