فرم خود غربالگری
طبق دستور وزارت بهداشت، لازم است کلیه مراجعین گرامی فرم زیر را با کمال صداقت تکمیل کرده و در صورت احساس نمودن هر یک از علائم زیر، مسئول پذیرش را نسبت به آن مطلع فرمایند. کلیه علائم قبل از آغاز درمان مجدداً توسط پرسنل درمانی سنجیده خواهند شد.
[quform id=”5″ name=”خودغربالگری”]
(برای تکمیل فرم، لطفاً در سایت ثبت نام کرده و سپس وارد شوید)
کلیه حقوق این قالب برای مالک وبسایت محفوظ می باشد.
هرگونه کپی برداری از این سایت قابل پیگرد قانونی است.
