فرم خود غربالگری

طبق دستور وزارت بهداشت، لازم است کلیه مراجعین گرامی فرم زیر را با کمال صداقت تکمیل کرده و در صورت احساس نمودن هر یک از علائم زیر، مسئول پذیرش را نسبت به آن مطلع فرمایند. کلیه علائم قبل از آغاز درمان مجدداً توسط پرسنل درمانی سنجیده خواهند شد.

[quform id=”1″ name=”خودغربالگری”]